【科普】Medscape：AAEM专家呼吁停止滥用阿奇霉素

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编者按：美国急诊医学会（AAEM）第20届年会于2014年2月11日-2月15日在纽约召开。会上不止一位专家呼吁停止将大环内酯类的阿奇霉素用于各种常见感染的治疗。Medscape总结刊登了费城Temple大学Joseph Lex博士和美国急诊医学会教育分会主席Epter博士的大会发言，现将主要内容编译如下。
1.滥用不止，药无可用
对于许多常见的感染，临床治疗指南不推荐使用某些抗菌药物，特别是大环内酯类的阿奇霉素进行治疗。阿奇霉素的不当使用已导致了广泛的耐药性，并会促使超级细菌的出现。多位急诊医学专家呼吁，不能在所用感染中滥用阿奇霉素。
已经推荐使用窄谱抗菌药物的国家，其耐药率均出现了下降。目前的临床实践指南推荐采取同样的做法以达到相似的效果。
阿奇霉素于1980年研发问世，1991年开始销售，截至2011年，已成为最常用的处方抗菌药物。目前阿奇霉素的适应症是：慢性肺疾病急性细菌性加重、急性细菌性鼻窦炎、社区获得性肺炎、咽炎、扁桃体炎、非复杂性皮肤和皮肤附属器感染、尿道炎和宫颈炎、生殖器溃疡性疾病等。 阿奇霉素的半衰期长，容易产生耐药，例如产生亚抑菌浓度，使患者成为耐阿奇霉素肺炎球菌的携带者。
2013年，加拿大儿科协会强烈推荐不要将阿奇霉素用于治疗急性咽炎、中耳炎或社区获得性肺炎。该指南不是建议临床医生不考虑使用它，而是建议“一定不能使用”。唯一例外的是一种危及生命的β-内酰胺类过敏和非典型细菌引起的肺炎。
2.可供选择的药物
大环内酯类药物的耐药率正在逐年增加，而阿奇霉素的每个适应症也都可以找到更好的替代治疗药物。
2012年美国传染病学会（IDSA）鼻窦炎临床实践指南推荐：如果鼻窦炎症状严重或恶化、持续超过10天、或有高热流鼻涕至少3天，即应考虑使用抗菌药物，但绝不推荐大环内酯类药物，因为已有约30%的患者对阿奇霉素耐药。
美国儿科学会的急性细菌性鼻窦炎临床实践指南推荐：1-18岁患者使用阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾治疗，也未推荐大环内酯类药物。
2012年IDSA指南推荐A组链球菌性咽炎的一线治疗用青霉素，大环内酯类只用于对青霉素过敏的患者。在美国，5%-8%A组链球菌对大环内酯类药物耐药。
2011年IDSA临床实践指南推荐：2岁以上小儿细菌性肺炎患者的一线治疗采用阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸。二线用药选择也不包括大环内脂类。2岁以下的小儿肺炎80%是由病毒引起，而阿奇霉素没有抗病毒活性，因此也不推荐。
2007年成人社区获得性肺炎诊治专家共识认为，在既往健康且最近未使用过抗生素的成人患者中，可考虑使用强力霉素联合大环内酯类药物。即使在大环内酯类药物滥用被广为关注之前，共识也不推荐单独使用大环内酯类。
近日，降级使用阿奇霉素的新版治疗推荐已经连续出台，尤其是在儿科。但许多医生已经养成了在特定条件下开具特定抗生素的习惯。因此指南推荐在临床上得以实践至少还需1-2年缓冲时间。
3.加强对患者的教育
造成阿奇霉素滥用的部分压力来源于患者，即使是因病毒引起的呼吸道感染前来就诊，一些患者也会坚持要求使用抗菌药物。
发生这种情况时，即使新一代的大环内酯类疗效不佳，医生通常也会开具患者依从性高的阿奇霉素（一天一次，5天一疗程）。对于大多数因普通病毒性感冒前来就诊的患者，抗菌药物所起的唯一效应只是安慰作用。
病毒感染相关的鼻窦炎中，也存在阿奇霉素滥用现象。使用抗菌药治疗的患者中，94%其实症状并没有改变。
无论数据如何，都很难强行说服患者勉强接受非处方药来缓解症状，但医生也只能尽量解释。事实上，患者只有得到了他们自己想要的药物治疗后才会满意。
最简单的解决方案是医疗站点快速检测，以正确地识别并严肃处理违规者。但目前还没有医院积极采用这一技术，因此离目标实现可能还需要很长一段时间。